РЕКТОРУ

Дніпровського національного
університету імені Олеся Гончара
проф. Сергію Оковитому
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
 
З А Я В А

Прошу Вас прийняти мене на роботу з  “____”___________________ 20___ р.     по  ”_____” _____________________ 20 ____ р. на умовах штатного сумісництва                 на посаду __________________________________________________ на _________ ставки кафедри _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ з навчальним навантаженням _____________ годин. 
Середнє навантаження по кафедрі ____________ годин на _____ семестр. ______на рік.
За сумісництвом _____________________________________________________ .
працюю (не працюю).
З колективним договором, правилами внутрішнього розпорядку, Кодексом працівника університету
та антикорупційною програмою університету ознайомлений (на)
З посадовими обов’язками ознайомлений (на)
З умовами праці ознайомлений (на)

Підпис _____________________
“ ___ ” ______________ 20    р.

Погоджено

Зав. кафедри      “ ___ ” _____________ 20    р. ( _________________________________ )
(підпис, прізвище, ініціали)

Декан факультету “ ___ ” ____________ 20    р. ( _________________________________ )
(підпис, прізвище, ініціали)

                Довідка  відділу  кадрів:                                                    Довідка  ПФВ:
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________

Довідка навчального відділу:                                Проректор з навчальної роботи:
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________
____________________________________         _____________________________________

Начальник відділу кадрів: ____________________  (Коновал Т. С.)
 “ ___ ” ______________ 20    р.

КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ №________
інструктажу з техніки безпеки

Заповнюється в двох екземплярах і зберігається: перший екземпляр – з особовою обліковою карткою у відділі кадрів, другий – у керівника підрозділу.

1.Місце роботи (кафедра, відділ, лабораторія) і т.д. _______________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.Прізвище, ім’я, по батькові________________________________________________________________
3.Вік___________________________      4.Професія_______________________________
                    (скільки років)
На яку роботу призначається__________________________________________________

А. ВСТУПНИЙ ІНСТРУКТАЖ

Вступний інструктаж з техніки безпеки відповідно до професії
Проведено  «_________»________________________________20    року.

Посада і підпис того, хто проводив інструктаж: ст.інженер з техніки безпеки__________________________________

Б. ІНСТРУКТАЖ НА РОБОЧОМУ МІСЦІ

Інструктаж і навчання безпечним методам       Інструктаж і навчання безпечним методам 
роботи мною одержані і засвоєні                            роботи проведені і засвоєння перевірено
______________________________                    ___________________________________
(підпис того, хто пройшов інстуртаж)                             (посада і підпис того, хто проводив інструктаж) 
«_______»__________________20   р.               «_______»______________________20    р.

В. ДОЗВІЛ
Дозволяю допустити ___________________________________________________________________
до  самостійної роботи на _________________________________________________________________

                               Керівник підрозділу______________________________
ПРИМІТКА: контрольний лист заповнюється і видається відділом кадрів при оформленні на роботу і при проведенні з одного підрозділу в інший.

Інструктаж з протипожежної безпеки
Проведений  «_______»__________________________________20   р.
Посада і підпис того, хто проводив інструктаж__________________________________________